Анализ кала на дисбактериоз

Общие сведения

Кал — содержимое толстого кишечника, которое выводится из организма в процессе дефекации. У здорового человека этот конечный продукт пищеварения состоит из 75-80% воды и 20-25% плотного остатка, в который входят частицы пищи и микроорганизмы. Даже в пределах нормы состав кала значительно варьируется, во многом завися от характера питания и потребления жидкости. Еще больше он меняется вследствие различных заболеваний.

Всю микрофлору кишечника у взрослых и детей можно условно разделить на:

• облигатную. В нее входит 90 % всего микробного биоценоза желудочно-кишечного тракта. Представлена анаэробами (бифидо- и лактобактерии, пептококки, бактероиды, клостридии и т.д.) и аэробами (кишечная палочка, энтерококки и др.). Удельный вес анаэробов (бактерий, не нуждающихся в свободном молекулярном кислороде для роста и развития) составляет 96-99%, оставшиеся 1-4% приходятся на аэробов;
• факультативную. Это условно-патогенные бактерии, которые встречаются у здоровых людей, но при снижении защитных сил организма они могут выступать в качестве этиологического фактора заболевания: стафилококки, стрептококки, бактероиды, дрожжи и дрожжеподобные грибы, представители семейства Enterobacteriaecae (клебсиеллы, протеи, серрации и др.);
• транзиторную. Такие микроорганизмы не способны к длительному существованию в кишечнике, их попадание в организм носит случайный характер. Многие из них являются сапрофитами, другие относятся к возбудителям оппортунистических инфекций (флавобактерии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады);
• патогенную. Эта микробная флора в незначительном количестве может периодически находиться в просвете кишечника, не приводя к развитию патологического процесса до тех пор, пока защитные силы организма препятствуют ее избыточному размножению.

Нарушение качественного и количественного состава и соотношения нормальной микробной флоры называется дисбактериоз, или дисбиоз (последний термин является более правильным, так как изменяется соотношение не только микробов, но и грибов, простейших). Дисбиоз кишечника необходимо рассматривать как симптомокомплекс, а не самостоятельную нозологическую форму. Он всегда вторичен, так как является следствием обширной группы заболеваний, приводящих к нарушению микробиоценоза.

По этой причине в МКБ-10 диагноз «дисбиоз» или «дисбактериоз» отсутствует. Зарубежные специалисты также не используют эти термины, предпочитая указывать конкретные клинические состояния, связанные с нарушениями в кишечной микробиоте, к примеру, синдром избыточного бактериального роста, антибиотик-ассоциированная диарея и т. д.

Несмотря на то, что дисбиоз не является отдельной нозологией, он утяжеляет течение основного заболевания, влияет на его симптоматику и ухудшает прогноз. Это осложнение требует своевременного выявления и обязательной коррекции.

Для диагностики дисбактериоза наиболее часто используется классический бактериологический анализ кала, так как возможности детального исследования кишечного биоценоза в широкой клинической практике пока весьма ограничены. Полученные результаты посева кала не совсем достоверно отражают истинную микробную картину ЖКТ: более 80% бактерий не могут быть культивированы in vitro, в том числе более 50% доминантной флоры.

Кроме того, такой анализ отражает преимущественно только состав микрофлоры толстого кишечника. Однако по его нарушениям, особенно при явном уменьшении облигатной и увеличении условно-патогенной флоры (УПФ), можно сделать выводы о микробиоте пищеварительного тракта в целом.

Поэтому анализ кала на дисбактериоз широко применяется в рутинной практике терапевтов, гастроэнтерологов, педиатров, инфекционистов по причине своей доступности, несложности выполнения и невысокой стоимости.

Что показывает анализ кала на дисбактериоз

Бактериологическое исследование позволяет выявить широкий спектр условно-патогенных бактерий и изменение их свойств, снижение уровня облигатных микроорганизмов.

Иногда в дополнение к посеву выполняется биохимический анализ кала на дисбактериоз. Это методика, которая осуществляется посредством газовой хроматографии, показывает качественный и количественный состав присутствующих в испражнениях короткоцепочечных жирных кислот (КЖК — продукт деградации пищевых волокон под действием кишечной микробиоты).

Анализ используется для комплексной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, синдрома раздраженного кишечника, антибиотик-ассоциированного колита. Кроме того, биохимический анализ кала дает возможность индивидуализировать подход к терапии и повысить ее эффективность, так как при правильно подобранном лечении нормализуются концентрация и соотношение КЖК.

Классификация

Существует достаточно большое количество классификаций данной патологии, однако унифицированная среди них отсутствует.

Для уточнения диагностики и плана лечебно-профилактических мероприятий академиком АМН СССР А.Ф. Билибиным была создана классификация форм дисбактериоза кишечника.

Классификация форм дисбактериоза кишечника

Стадии дисбактериоза можно определить, пользуясь классификацией Г. Г. Кузнецовой (1972):

• I: анаэробы преобладают над аэробами;
• II: соотношение анаэробов и аэробов одинаковое, число атипичных штаммов увеличивается, могут появляться колонии стафилококка и гемолитической кишечной палочки;
• III: резкое увеличение количества УПФ, атипичных кишечных палочек при низких титрах бифидо- и лактобактерий;
• IV: преимущественно регистрируются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, доминируют протей, гемолизирующий стрептококк, стафилококк, бифидофлора отсутствует.

С практической точки зрения важно учитывать степень выраженности изменений микробного биоценоза.

Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника (Приказ МЗ РФ №231 от 2003 г. «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»)

Показания

Посев кала рекомендуется выполнить в следующих случаях:

• длительно сохраняющиеся жалобы на неустойчивый стул (диарею, запор), метеоризм, боль в животе, снижение веса, непереносимость некоторых пищевых продуктов;
• наличие очагов хронического воспаления, трудно поддающихся терапии (вялотекущая пневмония, язвенный колит, пиелит, холецистит и т.д.);
• продолжительное курсовое лечение антибактериальными, противомикробными, кортикостероидными, иммуносупрессивными, химиотерапевтическими, цитостатическими препаратами;
• предоперационный период у пациентов с повышенным риском развития дисбактериоза кишечника;
• затянувшийся период восстановления после острых кишечных инфекций;
• аллергические заболевания;
• прохождение профилактических медосмотров, оформление санитарной книжки для работников сферы питания и других декретированных групп населения.

Показания к исследованию кала у детей:

• отставание в физическом развитии, сниженные прибавки в весе или дефицит массы тела;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• внутриутробная инфекция;
• частые простудные заболевания;
• иммунодефицитные состояния.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка

Перед сдачей анализа рекомендуется заранее приобрести в аптеке стерильный одноразовый контейнер со специальной лопаткой. Допускается сбор испражнений в чистую сухую посуду (к примеру, стеклянную банку с широким горлышком), вымытую без применения дезинфицирующих средств.

Запрещается сдавать кал в спичечных и картонных коробках, так как при этом меняется микробный состав биоматериала, а также нарушаются требования к санитарно-противоэпидемическому режиму.

Контейнер для сбора кала

Посев на дисбиоз делается до начала приема противомикробных, антибактериальных, пробиотических, иммуномодулирующих препаратов, либо спустя 12-14 дней после завершения курса лечения. Женщинам не следует собирать кал во время менструации. После рентгеноконтрастного исследования ЖКТ анализ на дисбактериоз выполняют не ранее, чем через двое суток, так как фекалии с примесью бариевой взвеси непригодны для изучения.

За 3-4 дня до забора биоматериала отменяется прием любых слабительных средств, касторового и вазелинового масел, прекращается введение ректальных свечей, клизмирование. Непосредственно перед актом дефекации нужно опорожнить мочевой пузырь, вымыть наружные половые органы и область ануса теплой мыльной водой, вытереть насухо чистым полотенцем.

Диета перед сдачей кала на дисбиоз

За 3-4 суток перед забором биоматериала из диеты следует исключить: продукты, усиливающие газообразование в кишечнике, молоко и его производные, острые, жирные блюда, алкоголь. Также следует воздерживаться от употребления овощей и фруктов, окрашивающих кал (свекла, гранат, томаты, черника и т.д.).

Маленькому ребенку в течение 3-5 дней перед исследованием не стоит вводить в прикорм новые продукты.

Как сдавать анализ кала на дисбактериоз

Для исследования необходим образец фекалий после естественной дефекации в количестве не менее 1 г (по объему — не более 1/3 контейнера). Собрать материал можно в судно, горшок или любую емкость, тщательно вымытую под проточной водой с мылом (без использования дезинфицирующих средств).

Кал берут из мест, не соприкасающихся со стенками емкости или судна, избегая попадания в пробу непереваренных остатков пищи.

Для анализа на дисбактериоз кишечника непригодны пробы:

• полученные в результате клизмирования;
• взятые из унитаза;
• высохшие;
• загрязненные мочой или выделениями из половых путей;
• хранившиеся без транспортной среды свыше 3 часов;
• подвергавшиеся замораживанию.

До отправки биоматериал следует хранить в холодильнике при температуре +2…+8°С не более 10-12 часов. Образец кала должен быть сдан в лабораторию в кратчайшие сроки (не позднее, чем через 2 часа после забора биоматериала). Транспортировать емкость лучше всего в термосе со льдом или в термоконтейнере с хладоэлементами.

Как правильно сдавать кал грудничку? Перед процедурой ребенка следует подмыть под проточной водой с мылом. Для сбора испражнений используется клеенка или пеленка, брать фекалии с подгузника не рекомендуется. При запоре для стимуляции дефекации следует выполнить массаж живота, в крайнем случае допускается использование газоотводной трубки.

Если малыш ходит на горшок самостоятельно, к нему применяются те же самые правила, что и для взрослого.

Сколько делается анализ кала на дисбактериоз? Срок выполнения исследования составляет 7-10 дней. При выявлении в посеве патогенных микроорганизмов показано исследование на чувствительность к антибиотикам. В случае подозрения на псевдомембранозный колит необходимо дополнительное исследование испражнений на наличие токсинов или токсин-продуцирующего штамма Cl. Difficile.

Исследование кала у детей

В жизни ребенка существуют два критических события, оказывающих важнейшее влияние на бактериальную колонизацию ЖКТ: рождение и завершение грудного вскармливания.

К году состав и соотношение флоры пищеварительного тракта становятся похожи на аналогичные показатели у взрослого человека: преобладают анаэробные микроорганизмы рода Bacteroides, также в большом количестве выявляются Bifidobacteria, Lactobaccilli, Staphylococcus, Enterobacteria, Streptococci, Clostridia species. Окончательное формирование кишечного микробиома происходит к 2 годам.

Точную распространенность дисбактериоза у детей достаточно сложно оценить, однако данный клинико-лабораторный синдром часто встречается в детском возрасте. Легче всего он развивается у грудничков до года. Следует помнить о том, что отсутствие нормальной микрофлоры кишечника у новорожденного может свидетельствовать об иммунодефицитном состоянии, в том числе и первичном.

Нередко изменение микробиома ЖКТ развивается на фоне инфекционных заболеваний, для лечения которых применяется массивная антибактериальная терапия. Поэтому явления дисбиоза у ребенка требуют своевременного поиска причин его развития и адекватной коррекции. Анализ кала на дисбактериоз у детей, также как у взрослых, является наиболее доступным и информативным исследованием, которое позволяет индивидуализировать подход к терапии основного заболевания.

Расшифровка анализа кала на дисбактериоз у детей и взрослых

В зависимости от оснащения лаборатории число определяемых показателей варьируется от 14 до 25. Число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества.

Достоверность результатов исследования зависит от качества подготовки пациента, соблюдения правильной техники сбора, условий хранения и транспортировки образца. В таблицах ниже представлены частота выделения и среднее количество основных представителей микробиоценоза кишечника в норме в 1 г кала.

Качественный и количественный состав микробиома толстой кишки у здоровых людей (КОЕ/г фекалий) Примечание: *представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providecia, Citobacter и др. ** Pseudomonas, Acinetobacter и др.

Частота обнаружения и среднее количество основных представителей кишечной микрофлоры в 1 г фекалий практически здоровых лиц (Митрохин С.Д., 1997 г.)

Проводя расшифровку анализа кала на дисбактериоз, следует помнить, что отдельные отклонения в составе микрофлоры еще не являются нарушениями кишечного биоценоза. К таковыми относятся:

• изолированное увеличение общего количества кишечной палочки;
• появление небольшого количества гемолизирующих или лактозонегативных разновидностей эшерихий;
• исчезновение энтерококков или обнаружение отдельных штаммов условно-патогенных бактерий и т.д.

Обычно эти изменения бывают транзиторными и отражают различные этапы взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами или окружающей средой.

Отклонения кишечной микрофлоры должны рассматриваться как «нарушение биоценоза кишечника» только в тех случаях, когда появляются сочетанные изменения количественного и качественного состава бактерий в нескольких группах (основной, факультативной).

Микробиологическими критериями дисбактериоза являются:

• снижение концентрации бифидо- или лактобактерий на 1-2 порядка;
• снижение количества нормальных кишечных палочек (<1 млн на 1 грамм кала) или повышение их числа в 1 г фекалий >1 млрд;
• увеличение числа кишечных палочек с измененными свойствами;
• нарастание концентрации другой УПФ.

Крайним проявлением дисбиоза можно считать антибиотико-ассоциированную диарею и псевдомембранозный колит.

• Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — заболевание, характеризующееся наличием минимум двух эпизодов жидкого стула на протяжении двух дней и более, которое развилось на фоне антибиотикотерапии (через 2 дня от ее начала) или в течение 8 недель после ее завершения. Наиболее часто возникновение ААД связано с приемом амоксициллина/клавуланата, эритромицина и прочих макролидов, цефалоспоринов и пенициллинов. Основными бактериальными агентами, продуцирующими энтеротоксины, являются Clostridium perfringens типа А, Klebsiella oxytoca и Clostridium difficile.
• Псевдомембранозный колит — это C. difficile-ассоциированный колит, развивающийся вследствие резкого снижения барьерной функции нормофлоры. Характеризуется наличием фибринозных наложений на слизистой толстой кишки, тяжелым течением и высоким риском осложнений (токсического мегаколона, инфекционно-токсического шока и т.д.).

Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита

Гистологическая картина псевдомембранозного колита

В норме клостридии принимают участие в переваривании белков с образованием индола и скатола, стимулирующих перистальтику кишечника. Их количество в анализе кала на дисбактериоз у грудничка не должно превышать 10³ КОЕ/г фекалий. При повышенной пролиферации этих анаэробных спорообразующих бактерий увеличивается количество токсических продуктов обмена, что приводит к развитию гнилостной диспепсии с повышенным газообразованием и явлениями интоксикации.

Клостридии difficile выявляются примерно у 5% здоровых взрослых, а также у 2–65% новорожденных, несмотря на отсутствие клинических симптомов в подавляющем большинстве случаев. При этом токсинпродуцирующие штаммы клостридий в анализе на дисбактериоз чаще всего выделяют от грудничков в возрасте от 1 месяца до 1 года (до 22 %). У часто болеющих детей частота выделения C.difficile, в том числе токсинпродуцирующих, смещается в более старшие возрастные группы (1-2 года и даже 6-15 лет).

При беременности

Во время беременности микробиота подвергается определенным метаморфозам, причинами которых являются перестройка иммунной и эндокринной систем, изменение анатомических взаимоотношений между внутренними органам в связи с увеличением объема матки. Все эти факторы приводят к замедлению кишечной моторики, снижению тонуса гладкой мускулатуры органов ЖКТ, задержке пассажа толстокишечного содержимого.

На фоне продолжительных застойных явлений активируется условно-патогенная микрофлора, которая может ухудшать качество жизни пациенток и отрицательным образом сказываться на течении беременности.

В ряде работ отечественных и зарубежных авторов показано, что метаболическая эндотоксемия, индуцированная кишечной флорой, через каскад патобиохимических реакций может привести к преждевременным родам, невынашиванию, задержке роста плода, формированию ожирения, гестационного сахарного диабета и артериальной гипертензии (в том числе преэклампсии).

К сожалению, число исследований, посвященных значимости кишечного микробиоценоза в период беременности, очень незначительно. Поэтому изучение данного вопроса является не просто актуальным научным направлением, но и вероятным способом предупреждения ранних репродуктивных потерь.

Последствия и осложнения

Отсутствуют.

Восстановление

Не требуется.

Отзывы

Большинство пациентов считает анализ кала на дисбактериоз важным и информативным исследованием, однако те больные, которые имели трудности со сдачей биоматериала в связи с запорами, могут отзываться о нем нейтрально или негативно.

• … «Сейчас модно говорить, что дисбактериоз не существует, поэтому его не нужно лечить. У сына в три месяца начались проблемы со стулом, он плохо набирал вес. Сдали все возможные анализы, перепробовали кучу препаратов, но ничего не помогало. На мои вопросы про посев кала педиатр в поликлинике отвечал, что это исследование неинформативно. В итоге мы сдали его сами, анализ показал повышенное количество золотистого стафилококка, снижение бифидо- и лактобактерий. Врач в платной клинике назначила по результатам лечение (антистафилококковый бактериофаг, пробиотики), дала рекомендации по питанию. После пройденного курса у ребенка улучшился сон и аппетит, запоры случаются реже.»;
• … «После курса антибиотиков появилось жуткое вздутие живота. Пил разные пробиотики горстями несколько месяцев, ничего не помогало. По результатам посева кала обнаружилась 4 степень дисбактериоза. Как после мощного курса полезных бактерий могла быть такая картина? Начал читать информацию, для себя решил, что сдавать посев кала больше не буду. На анализы и лечении дисбактериоза можно потерять кучу нервов, денег и времени, поэтому налажу свое питание, посмотрю на состояние.»;
• … «Анализ на дисбактериоз лично мне помог, после назначенного врачом лечения перестал болеть кишечник. Но его сдача, это кошмар. Сначала записаться на него, если делать бесплатно по полису, потом собрать кал, быстро поехать в лабораторию. А утром в туалет не захочется, слабительные нельзя. Промучился неделю, в итоге все-таки смог собрать. Еще и ждать результат 10 дней. Так что исследование полезное, но, на мой взгляд, утомительное.»

Цена анализа кала на дисбактериоз

Стоимость посева кала зависит от количества определяемых показателей, необходимости определения чувствительности к антибиотикам, удаленности медицинского учреждения. В Москве цена анализа в лаборатории «Гемотест» составляет 860 р., «Инвитро» — 1650 р., «Хеликс» — 1155 р.

Где сдать анализ? Биоматериал можно сдать на исследование практически в любом медицинском учреждении, частном или государственном.

Список источников

• Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция. Ардатская М. Д., Бельмер С. В., Добрица В.П., Захаренко С.М., Лазебник Л. Б., Минушкин О.Н., Орешко Л.С., Ситкин С.И., Ткаченко Е.И., Суворов А.Н., Хавкин А.И., Шендеров Б А. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 117 (5):13–50.
• Проблема дисбактериоза кишечника. Основные подходы к коррекции. Бакумов П. А., Козыренко Ю. В., Скиндер О. А., Кочетова Е. И. Лекарственный вестник, № 2 (58) 2015, том 9.
• Костюкевич О.И. Современные представления о микробиоценозе кишечника. Дисбактериоз и его коррекция. РМЖ. 2007;28:2176.
• Терновская Л.Н., Гапон М.Н., Кузнецова В.М. Информационно-методическое письмо: состав микробиоценоза толстой кишки людей как метод вспомогательной диагностики эндоэкологического неблагополучия при дисфункциональных нарушениях билиарного тракта. ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2016 г.
• Безменко А.А., Шмидт А.А., Садовая Н.Д. Дисбактериоз кишечника у женщин на ранних сроках беременности // Журнал акушерства и женских болезней. – 2019. – Т. 68. – № 5. – С. 11–18.
• Пинчук Т. П., Савельева Н. С., Титова Г. П., Черненькая Т. В., Аванесова В. А., Ярцев П. А. Эндоскопическая диагностика псевдомембранозного колита у реанимационных больных // ЭиКГ. 2012. №10.

Комментарии