Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная беременность — патология, при которой плодное яйцо имплантируется и начинает развиваться вне полости матки, поэтому применяется и другой термин — эктопическая беременность. Плодное яйцо может прикрепиться в трубе и шейке матки (соответственно, трубная и шеечная беременность), рудиментарном роге матки, рубце после кесарева сечения, яичнике, между листками маточной связки или брюшной полости. В 95 % случаев яйцеклетка имплантируется в трубе.

Редкую локализацию (в обеих маточных трубах, шейке, яичнике, брюшной полости, в области рубца матки, ее роге, соседних анатомических образованиях) имеют 5% беременностей. Именно эти формы поздно диагностируются и приводят к смерти. Варианты внетрубной беременности протекают с массивным кровотечением.

Внематочная беременность — опасное осложнение на ранних сроках.

На каком сроке проявляется эктопическая беременность?

Сроки варьируют от 3 до 8 недель. Разумеется, что такая беременность не может развиваться — она прерывается и заканчивается различными осложнениями. Так, при беременности в истмическом (перешечном) отделе трубы ворсины хориона уже в 4–5 недель разрушают слои трубы, она разрывается и возникает массивное кровотечение. Материнская смертность от данной патологии увеличивается, поэтому актуальным является ранняя диагностика и адекватное лечение с использованием органосохраняющих методов.

Патогенез

Основой патогенеза трубной беременности является нарушение проходимости и транспорта бласты по маточной трубе и патологическая имплантация ее в разных местах.

В сокращении маточных труб, которое необходимо для транспорта бласты, важную роль играют биогенные амины, недостаток которых сказывается на их транспортной функции. Непроходимость трубы нарушается при воспалительных процессах, спайках и предыдущих вмешательствах на трубах. В маточной трубе, где остановилась оплодотворенная яйцеклетка, брюшной полости и в роге матки нет слизистой оболочки, как в полости матки и условий для его развития. Плодное яйцо получает кровоснабжение от места патологического прикрепления и по мере его развития орган разрушается.

Прогрессирующая патологическая беременность растягивает вместилище, а кровеносные сосуды и ткань разрушаются ворсинами хориона, что сопровождается кровотечением. Процесс разрушения протекает с разной скоростью — это зависит от места прикрепления плодного яйца. Если оно развивается в перешеечном отделе трубы, ворсины хориона разрушают все ее слои через 4 недели, а если в интерстициальном отделе, где толщина мышечного слоя больше, беременность может длиться 10–12 недель.

Классификация

Анатомическая классификация:

• Трубная. Самая распространенная форма, встречающаяся в 99% случаев. По локализации она разделяется на ампулярную, фимбриальную, интерстициальную и истмическую. Единственно правильным методом лечения является удаление маточной трубы даже в том случае, если плодное яйцо меньше 10 мм. Все усилия по сохранению трубы (эндоскопическая сальпинготомия) заканчиваются нарушением их функции.
• Яичниковая. Редкий вариант, но его частота в последние годы возросла, что связано с внутриматочной гормональной контрацепцией. Данная форма возникает в том случае, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичник. Плод, располагаясь на поверхности яичника, имеет тонкий плодный мешок. Плод может находиться внутри фолликула и чем глубже расположен фолликул, тем дольше длится беременность, поскольку более богатое снабжение кровью. Около 75% яичниковых беременностей заканчиваются в I триместре и по 12,5% во II и III триместрах.
• Шеечная. Является крайне редкой локализацией, представляющей опасность для жизни. Основные симптомы — кровотечение при отсутствии боли, причем выраженность кровотечения может быть от скудного до профузного.
• Брюшная. Также относится к редким формам. Различается первичная и вторичная формы. При первичной плодное яйцо имплантируется сразу на брюшине, кишечнике, сальнике и внутренних органах. При вторичной — плодное яйцо из разорвавшихся трубы, яичника или матки попадает в брюшную полость, где и прикрепляется к различным органам. Чаще всего беременность на ранних сроках заканчивается разрывом плодовместилища, что сопровождается кровотечением, перитонитом и перитонеальным шоком. Очень редко беременность доходит до больших сроков. В этом случае плодовместилище с плодом располагается за маткой, а плацента — в эпигастрии. На поздних сроках, если плод развивается, проводится оперативное вмешательство. При операции возникает кровотечение ввиду повреждения внутренних органов и из сосудов плаценты.
• Гетеротопическая. Сочетание маточной локализации и внематочной, например маточная беременность сочетается с трубной. Встречается редко, но из-за использования стимуляции овуляции при репродуктивных технологиях частота увеличилась (1 на 100 беременностей).
• Беременность после кесарева сечения на рубце. Выделяют два типа: I тип эндогенный —прогрессирует в полость матки или в область перешейка и II тип экзогенный — глубоко внедряется рубец и прорастает в брюшную полость и мочевой пузырь. При I типе плацента во II–III триместре глубоко врастает в рубец, что сопровождается различными рисками для плода и матери. Врастание плаценты в рубец можно определить при УЗИ уже с середины II триместра.

Виды внематочной беременности

По течению:

• прогрессирующая;
• нарушенная (или прервавшаяся) с разрывом маточной трубы;
• замершая.

По присутствию осложнений:

• осложненная;
• неосложненная.

Причины внематочной беременности

• Сужение маточной трубы. Оно развивается при эндометриозе труб, врожденных дефектах, опухолях, кистах и внутренних и наружных спайках, которые возникают после операций в брюшной полости или на органах малого таза.
• Хирургические вмешательства на трубах. Все пластические и реконструктивные операции на трубах заканчиваются спаечным процессом разной выраженности и нарушением анатомии. К таким операциям относятся сальпингостомия (восстановление сальпингса), фимбриопластика (реконструкция фимбрий), наложение анастомоза, оварио-сальпинголизис (разделение спаек).
• Воспалительные заболевания половых органов. Являются причиной эктопической беременности 50–80% случаев. Особое значение имеют инфекции, передающиеся половым путем. Так, хламидийный сальпингит у 60% женщин становится причиной внематочной беременности. Эти заболевания нарушают проходимость трубы и ее нервно-мышечный аппарат.
• Аборты в анамнезе.
• Миграция оплодотворенной яйцеклетки. При внешней миграции через брюшную полость бластоциста из одного яичника мигрирует в другую трубу, при этом увеличивается и не проходит через перешеек. При внутренней миграции оплодотворенная яйцеклетка проходит через матку в противоположную трубу.
• Опухоли матки и придатков. Эти объемные образования изменяют взаимоотношения органов и нарушается транспортная функция труб и возможности имплантации в эктопических местах. При опухолевых процессах также нарушается выработка гормонов яичниками, что изменяет транспортную функцию труб.
• Врожденные аномалии матки и труб. При генитальном инфантилизме увеличивается длина труб и замедляется их перистальтика.
• Внутриматочная и гормональная контрацепция.
• Экстракорпоральное оплодотворение и применение индукторов овуляции.
• Эндокринные заболевания, нарушающие систему гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.
• Возраст матери. В 35–40 лет и старше 40 лет риск данной патологии увеличивается в 3–4 раза по сравнению с молодыми женщинами.
• Курение. Риск возникновения данной патологии у курящих женщин в 1,5–3 раза выше. Это связано с тем, что никотин отсрочивает овуляцию и изменяет сократительную функцию сальпингс.

Симптомы

Основные симптомы внематочной беременности — боли или дискомфорт внизу живота, которые отдают в прямую кишку, бедро и поясницу. По интенсивности боли разнообразны, что зависит от варианта эктопической беременности. При этом отмечается задержка менструации на 1–4 недели и появляются кровянистые выделения («мазня» после задержки, до ожидаемой менструации или во время очередной менструации.

Симптомы внематочной беременности

Также характерны другие признаки внематочной беременности: нагрубание молочных желез, изменение вкуса и обоняния. При нарушенной беременности боль над лоном и в подвздошной области более выражена и появляются признаки внутрибрюшного кровотечения: головокружение, обмороки, рвота, раздражение брюшины.

Анализы и диагностика

Женщина, отметив задержку месячных, в домашних условиях может провести тест на беременность. Тест при внематочной беременности положительный, то есть на тесте «две полоски», это означает, что в моче обнаружен гормон беременности (хорионический гонадотропин человека), который начинает вырабатываться при прикреплении плодного яйца. В то же время, тянущие боли внизу живота и кровомазания заставляют женщину обратиться к врачу, но на ранних сроках диагностика затруднена.

• Гинекологическое обследование. Врач выявляет, что матка не соответствует сроку предполагаемой беременности. В 50% случаев увеличены и болезненны придатки, отмечается болезненность при осмотре заднего свода влагалища и повышенная подвижность матки («плавающая матка»). При наличии крови в брюшной полости задний свод нависает в Дугласово пространство. При шеечной беременности выявляется измененная конфигурация шейки — она становится бочкообразной.
• Анализ мочи и крови на ХГЧ — это единственный маркер беременности, включая и внематочную. При данной патологии ХГЧ проверяется еще раз через 2 суток. Снижение показателя или незначительный прирост ХГЧ и отсутствие плодного яйца в матке при ультразвуковом исследовании говорит в пользу эктопической беременности. Маленький прирост ХГЧ бывает и в случае неразвивающейся маточной беременности.
• Как определить достоверно эктопическую беременность? Это возможно только при проведении УЗИ трансвагинальным датчиком. Это основной метод диагностики, точность которого составляет 80—100%. Признаки данной патологии на УЗИ: отсутствие плодного яйца в матке, увеличение придатков, гиперплазия эндометрия. Трубная беременность диагностируется в случае, если обнаруживается образование в области придатков, которое сдвигается. При шеечном варианте шейка бочкообразная, а плодное яйцо прикреплено ниже внутреннего зева и прорастает в мышечный слой. УЗИ прикреплении плодного яйца в рудиментарном роге: плодное яйцо подвижно и к нему идет сосудистая ножка, в полость входит интерстициальная часть трубы. Чтобы избежать ошибок двухмерное УЗИ дополняют трехмерным УЗИ.
• МРТ используется во второй линии диагностики, если заключение УЗИ неоднозначно.
• Диагностическая лапароскопия. Точность достигает 100%. Является также хирургическим лечением.

Лечение внематочной беременности

Все пациентки с этим диагнозом госпитализируются бригадой скорой помощи. В зависимости от состояния они доставляются в хирургическое, гинекологическое отделение, а при геморрагическом шоке — в операционный блок.

Все клинические рекомендации по этому заболеванию констатируют тот факт, что операция при любой форме заболевания — основной метод лечения. Операция проводится и при нарушенной, и при прогрессирующей беременности, но объем зависит от ситуации. Операции проводятся лапароскопически и лапаротомией (открытое вмешательство).

При трубной форме проводится сальпингэктомия (удаление трубы) или сальпинготомия (продольный разрез и удаление плодного яйца). Применение лазерной коагуляции устраняет кровотечение. Плодное яйцо само выделяется из трубы или его захватывают щипцами. После этого трубу промывают, а стенку ушивают. После сальпинготомии необходимо исследовать уровень ХГЧ каждую неделю до отрицательного результата. Если уровень этого гормона не снижается и трубный кровоток продолжается (по данным УЗИ), значит трубная беременность прогрессирует. Различные варианты сальпинготомии (разрез, резекция, выдавливание плодного яйца) заканчиваются нарушением функциональности органа и часто возникает повторная патологическая беременность.

При беременности в рубце матки проводится органосохраняющая (удаление плодного яйца, гистерорезектоскопия, метропластика) или органоуносящая операция – удаление матки. При органосохраняющих операциях в динамике исследуют ХГЧ в крови (в случае). Рудиментарный рог с плодным яйцом удаляется лапароскопическим доступом. При яичниковой форме выполняют резекцию яичника, его удаление или удаление яичника с трубой, что зависит от выраженности деструктивных изменений. При абдоминальной форме проводится резекция органа, но всегда учитывают возможность обильной кровопотери и геморрагического шока.

Кровотечение и геморрагический шок являются показанием к проведению операции открытым методом, поскольку только так возможно быстро и эффективно остановить кровотечение. Лапаротомический доступ также целесообразен при значительном спаечном процессе. После любой операции женщина должна использовать контрацепцию до 6 месяцев.

Консервативное лечение. По рекомендациям ASRM (Американское общество репродуктивной медицины) и ACOG (Коллегии акушеров и гинекологов Америки) возможно проведение лечения Метотрексатом, который вводится в маточную трубу под ультразвуковым контролем. Лечение Метотрексатом получило распространение в последние годы, но в Российской Федерации такое лечение не предусмотрено.

Доктора

специализация: Гинеколог

Велигурова Ольга Ивановна

3 отзываЗаписаться

Исупова Светлана Евгеньевна

3 отзываЗаписаться

Буйнова Людмила Ивановна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Реополиглюкин

Полиглюкин

Натрия лактат

• Растворы для инфузионной терапии: Натрия лактат, Гидроксиэтилкрахмал 200, Реополиглюкин, Полиглюкин, Гемостабил, Декстран 40, Декстран 70.
• Кровезаменители и препараты крови: Альбувен, Криопреципитат, Свежезамороженная плазма, Тромбоцитарная масса, Концентрат протромбинового комплекса.

Диета

Диета при беременности

• Эффективность: 1,5-2 кг за месяц
• Сроки: 2-5 месяцев
• Стоимость продуктов: 1280-1500 рублей

Рацион питания должен соответствовать диете при беременности: рациональное и полноценное питание, богатое белком (творог, курица, говядина, рыба), витаминами, минералами, сложными углеводами, умеренным содержанием жиров с преобладанием растительных (полезны оливковое, льняное масло, кунжутное масло).

В рационе беременных должны быть полиненасыщенные жирные кислоты, которые содержат жирная рыба, печень трески, икра осетровых, грецкие орехи, семя льна, чиа и кунжута, оливковое и льняное масло.

Профилактика

• Защищенный секс, что предупреждает развитие нежелательной беременности, абортов и заражение заболеваниями, передающимися половым путем.
• Своевременное лечение хронических заболеваний органов малого таза на этапе подготовки к беременности.
• Выявление беременных группы риска (хронические заболевания придатков, инфекции, передающиеся половым путем, перенесшие операции на трубах) и тщательное наблюдение за ними в течение всей беременности.

Последствия и осложнения

Внематочная эктопическая беременность опасна своими осложнениями:

• Высокий риск кровотечения, угрожающего жизни пациентки особенно при шеечной беременности.
• Геморрагический шок.
• Интерстициальная трубная беременность осложняется разрывом участка матки, близком к трубе, и сопровождается высоким процентом смертельных исходов

Из последствий нужно отметить спаечный процесс, вторичное бесплодие и повторная эктопическая беременность.

Прогноз

При ранней диагностике проводятся органосохраняющие операции, которые улучшает прогноз и возможность сохранить репродуктивную функцию. Диагностическая лапароскопия позволяет сразу установить диагноз, а лапароскопические операции в прогностическом отношении наиболее благоприятны для последующей беременности. Это безопасный вид хирургического лечения, при которых процент осложнений не более 0,4.

Спаечный процесс — наиболее часто осложнение этих операций, особенно после повторных операций на органах малого таза. Радикальная сальпингэктомия снижает репродуктивную функцию женщины. Абдоминальная беременность с живым плодом требует срочной операции, но прогноз для матери и плода очень серьезный. От массивной кровопотери погибает 20% женщин, и очень высокая смертность плодов в связи с врожденными аномалиями развития.

Список источников

• Гадаева И.В., Хохлова И.Д., Джибладзе Т.А. Внематочная (эктопическая) беременность/Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2020, 7(1), С. 4—9.
• Внематочная (эктопическая беременность). Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов,2021г.
• Фетищева Л. Е., Ушакова Г. А. Внематочная беременность: факторы риска, диагностика и восстановление фертильности/Мать и дитя в Кузбассе, 2017, №3(70), С. 8–14.
• Бабаджанова Г. С, Ходжаева Д. Н., Разикова К. Х. Внематочная беременность: ранняя диагностика и лечение/Биология и интегративная медицина, 2019, №1(29), С. 21-25.
• Сурхаева А.В. Редкие формы внематочной беременности. Проблемы диагностики, лечения и восстановления/Вестник науки, 2023, №1(58), Т.5, С.321-325.

Комментарии