Лапароскопия аппендицита (аппендэктомия)

Острый аппендицит — неспецифическое бактериальное воспаление червеобразного отростка, требующее проведения экстренного оперативного лечения.

По статистике аппендицит занимает первое место среди всех острых хирургических патологий на органах брюшной полости. Состояние диагностируется 4-5 раз на 1000 случаев, чаще у людей 20-40 лет. По гендерному признаку страдают от патологии больше женщины (соотношение 2.8 к 1.0).

Код острого аппендицита по МКБ 10 — К35.

Клиническая картина аппендицита

Ввиду разнообразия клинической симптоматики аппендицит назвали «заболеванием-хамелеоном». Вот несколько наиболее типичных признаков воспаления:

• Пациента беспокоит тупая, давящая, различная по интенсивности боль в эпигастральной области, которая затем мигрирует в правую подвздошную область. По мере прогрессирования заболевания интенсивность симптома нарастает. Возможна тошнота, рвота. Последняя носит рефлекторный характер.
• Температура может быть умеренно повышена. Общее состояние страдает лишь при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной брюшины.
• Особые клинические симптомы острого аппендицита:
• Симптом Ситковского. Боль в правой подвздошной области усиливается при положении пациента на левом боку.
• Симптом Воскресенского. Левой рукой врач натягивает край рубашки. Правой проводит от эпигастральной области к правой подвздошной. Если появляется болевой синдром, симптом положительный.
• Симптом Бартолье-Михельсона. Боль в правой подвздошной области усиливается при пальпации правой подвздошной области пациента, который лежит на левом боку.
• Симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавливает на сигмовидную кишку пациента. Правой немного толкает на вышележащий отрезок кишки. Если появляется боль, симптом положительный.

Таких специфичных симптомов еще минимум несколько десятков.

Диагностика аппендицита

Диагностика острого аппендицита, в большинстве своем, основывается на физикальном обследовании.

• Язык влажный.
• Живот участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области. При напряжении брюшины интенсивность болевого синдрома резко возрастает. Локализация клинического проявления зависит от расположения червеобразного отростка. Если он находится в типичном месте, боль будет в правой подвздошной области. Также она может локализоваться в правом подреберье, над лоном, в мезогастрии, в тазу.

Лабораторное обследование

Специфичных лабораторных признаков поражения аппендикса не существует. В анализе крови врач сможет увидеть лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается высокая концентрация С-реактивного белка.

Для проведения операции потребуется сдать коагулограмму, анализ на группу крови, резус-фактор, пойти обследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис.

Инструментальное обследование

Инструментальные методики обследования также мало помогают в диагностике острого аппендицита. Проводятся они больше для исключения других острых хирургических состояний.

Рентгенография органов брюшной полости

Косвенные признаки острого аппендицита:

• свободная жидкость, газ в проекции правой подвздошной области;
• нечеткий контур подвздошно-поясничной мышцы;
• изменение конфигурации контура слепой кишки с медиальной стороны;
• каловые камни в проекции аппендикса.

Ультразвуковое исследование

УЗИ особенно информативно при атипичной локализации червеобразного отростка, в частности, за брюшиной, за мочевым пузырем или при выраженной спаечной болезни брюшной полости.

При типичном расположении отростка врач сможет увидеть свободную жидкость в нижнем этаже брюшной полости, воспалительный инфильтрат.

Компьютерная томография

На компьютерной томографии визуализируется утолщение стенки аппендикса (больше 3 мм), воспалительные ее изменения, свободная жидкость, выпот в нижнем этаже брюшной полости.

Женщинам для проведения дифференциальной диагностики обязательна консультация гинеколога.

Лечение острого аппендицита

Как уже выше упоминалось, лечение острого аппендицита исключительно оперативное. На сегодняшний день существует 2 варианта проведения хирургического вмешательства: открытое, через разрез в правой подвздошной области, и лапароскопическое.

Открытая операция по удалению аппендицита

Открытая аппендэктомия на сегодняшний день выполняется достаточно редко, практически полностью ее вытеснила из практического применения лапароскопическая методика. Тем не менее, продолжают существовать четкие показания, при которых предпочтение следует отдать именно классической операции:

• беременность;
• дети до 16 лет;
• патологии свертывающей системы крови;
• тяжелые соматические патологии, при которых может быть опасно нагнетание пневмоперитонеума;
• периаппединдикулярный абсцесс;
• плотный аппендикулярный инфильтрат;
• перитонит;
• ожирение;
• часто открытую технику удаления аппендикса выбирают у пациентов старшего возраста.

Важно понимать, что решение в каждом конкретном случае врач принимает индивидуально. Зависеть оно будет от пола, возраста, анамнеза заболевания, жизни, перенесенных операциях и многих других факторов.

Ход аппендэктомии

Суть операции заключается в полноценном хирургическом разрезе, выведении в рану червеобразного отростка с последующим его удалением.

Итак, подробнее о технике и этапах проведения хирургического вмешательства:

• Обработка кожи растворами антисептиков.
• Обкладывание операционного поля стерильными салфетками.
• Разрез кожи. Чаще выполняется доступ по Волковичу-Дьяконову. Врач должен мысленно провести линию от пупка до передней верхней ости правой подвздошной кости (линия Мак-Бурнея). По этой линии определить наружную и среднюю треть. Перпендикулярно им выполнить разрез длиной 6-7 см.
• Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота.
• Далее врач берет инструмент с тупым концом и тупо расслаивает внутреннюю косую и поперечную мышцы.
• Следующий этап: рассечение фасции, листка брюшины.
• Ревизия пальцем на предмет спаек (для исключения возможности проткнуть инструментом подпаянный кишечник).
• Если разрез выполнен верно и аппендикс расположен в типичном для него месте, врач получит доступ к куполу слепой кишки.
• Выведение в рану слепой кишки с червеобразным отростком.
• Собственно аппендэктомия: может выполняться антеградное или ретроградное удаление отростка.
  • Антеградное. Этапы:
    • поиск брыжейки аппендикса;
    • перевязывание ее сосудов;
    • перевязывание аппендикса у основания купола слепой кишки;
    • погружение культи кисетным и Z-образным швами.
  • Ретроградное. Применяется в случае атипичного расположения червеобразного отростка, его сращении с окружающими тканями. Этапы операции:
    • слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану (насколько это возможно);
    • аппендикс перевязывается и пересекается у основания;
    • оба конца аппендикса остаются на зажимах, обрабатываются растворами антисептиков (чаще, йод);
    • на культю накладывается кисетный шов;
    • последняя погружается;
    • затем удаляется аппендикс (сращения пересекаются между наложенными ранее зажимами);
    • брыжейка с сосудами лигируется.
• Независимо от варианта проведения аппендэктомии, завершается она промыванием полости растворами антисептиков (при необходимости антибактериальными препаратами).
• Затем врач проверяет ткани на гемостаз.
• Вопрос о дренировании послеоперационного ложа решается в каждом конкретном случае индивидуально. Показания к установке дренажа:
  • перитонит;
  • врач не уверен в качественном проведении гемостаза;
  • в области аппендикса был абсцесс;
  • воспаление распространилось на забрюшинную клетчатку;
  • есть сомнения в правильности и надежности качественного погружения культи.
• Послойное ушивание раны.

На этом операция заканчивается. Медсестра повторно обрабатывает рану растворами антисептика, накладывает стерильную повязку. Время удаления червеобразного отростка открытым способом составляет от 25 до 30 минут. При возникновении осложнений промежуток, естественно, увеличивается.

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическое удаление аппендицита — это, в отличие от прошлого варианта операции, малоинвазивная техника. Применяется значительно чаще, однако для ее выполнения необходимо достаточно большое количество оборудования, следовательно, проведение операции могут себе позволить далеко не все клиники.

Этапы удаления аппендицита лапароскопией:

• Обработка операционного поля растворами антисептиков.
• Обкладывание стерильными салфетками.
• Поворот операционного стола. Человек должен занять положение Тренделенбурга. Это позволит отвести сальник, петли тонкого кишечника от области проведения манипуляций.
• Наложение на параумбиликальную зону 2 зажимов, растягивание их в противоположную сторону.
• Разрез в параумбиликальной зоне. Размер 10-11 мм.
• Установка иглы Вереша. С ее помощью особый аппарат подает в брюшную полость углекислый газ, нагнетается пневмоперитонеум.
• Далее врач убирает иглу Вереша, вводит в разрез первый троакар. Через него впоследствии устанавливается лапароскопическая камера.
• Введение в брюшную полость второго троакара. Под контролем лапароскопической камеры инструмент вводится в левую подвздошную область. Через него проходит эндоскопический зажим.
• Ревизия органов брюшной полости. Врач оценивает состояние брюшины, внутренних органов (при обнаружении любых изменений следует рассмотреть их более детально), наличие свободной жидкости, фибрина. С помощью зажима осматривает червеобразный отросток на предмет его расположения, воспаления.
• Устанавливается третий троакар в правое подреберье, по среднеключичной линии.
• С этого этапа начинается собственно лапароскопия аппендицита.
• Червеобразный отросток необходимо захватить зажимом, за дистальный его участок вывести в угол обзора. Если этому мешают спайки, следует их рассечь (ножницами или электрокоагулятором).
• Далее врач обнаруживает брыжейку аппендикса. Работает непосредственно с ней.

Варианты обработки структуры:

• Электрокоагуляция.

Врач зажимает участки брыжейки биполярным электрокоагулятором, выпаривает структуру до появления белого цвета (за раз можно захватить ткань не более 2-3 мм). Затем обработанную ткань рассекают ножницами. Продолжается это действие, пока врач не дойдет до основания аппендикса.

• Лигирование брыжейки.

Эта техника может применяться при величине структуры не менее 3 см. Не считается методикой выбора ввиду больших затрат дорогостоящего шовного материала, возможности его соскальзывания с появлением кровотечений, относительной трудности выполнения.

Врач берет диссектор, перфорирует им брыжейку (расстояние от червеобразного отростка должно оставаться не менее 2 см). Далее инструмент захватывает лигатуру, продевает через сформированное отверстие, затягивает узел. Если есть необходимость, этапы можно повторять.

• Клипирование

Используется этот способ в случае короткой брыжейки, если она вовлечена в воспаление или при условии ретроцекальной, забрюшинной локализации аппендикса.

Врач рассекает брюшину. На кровеносные сосуды накладывает клипсы с обеих сторон. Рассекает участки между клипсами ножницами.

• Аппаратный способ

Считается одним из самых простых и надежных способов обработки брыжейки червеобразного отростка, однако применяется относительно редко (стоимость скрепок для проведения одной операции составляет порядка 150$).

Врач перфорирует брыжейку диссектором, делает в ней окно. Через последнее продевается особый аппарат, с помощью которого врач и накладывает специальные скобы. Структура и прошивается, и пересекается одновременно.

Обработка культи аппендикса

Здесь выделяют три способа проведения манипуляции:

• Лигатурный способ

Врач при помощи медсестры на столе для инструментов завязывает лигатуру (петлю Редера). Далее захватывает ее одной браншей зажима, закрывает его, вводит в брюшную полость. Захватив другим инструментом верхушку червеобразного отростка, необходимо накинуть на него петлю, провести ее к основанию, затянуть. Культя червеобразного отростка, как и в случае с брыжейкой, обрабатывается биполярным электрокоагулятором, понемногу отсекается ножницами.

• Погружной способ

Достаточно сложен в выполнении, требует от хирурга умения накладывать швы эндоскопическим инструментарием, занимает немало времени. Следовательно, применяться должен исключительно по показаниям:

• широкое основание аппендикса (более сантиметра);
• воспаление купола слепой кишки;
• осложнения при проведении лигатуры.

В этом случае врач лигатурным способом обрабатывает культю аппендикса, накладывает двойной S-образный полукисет по Русанову, погружает в него структуру, затягивает шов.

• Аппаратный способ.

Как и в случае с обработкой брыжейкой, этот способ относится к самым простым, эффективным. Недостаток в том же — дороговизна.

Врач, используя особый аппарат, прошивает основание аппендикса, которое обрабатывается раствором антисептика.

Извлечение червеобразного отростка

Этот этап операции принципиально важен, так как во многом от него зависит течение всего послеоперационного периода. Извлекать аппендикс необходимо, не затрагивая окружающие ткани. Это исключит риск контаминации их патогенами.

Врач проводит любой зажим в троакар (диаметр должен быть не менее 10 мм), захватывает отросток, плавно вытягивает его. Если отросток флегмонозно или гангренозно изменен, рекомендуется извлекать его в специальном контейнере.

Оставшиеся этапы

Далее необходимо выполнить следующие этапы операции:

• Контроль качества гемостаза.
• Санация брюшной полости.
• Дренирование (по необходимости).
• Извлечение троакаров.
• Послойное ушивание ран.

Сколько длится операция по удалению червеобразного отростка? Лапароскопическия аппендэктомия занимает немного больше времени, чем открытая. Приблизительно 35-40 минут.

Аппендицит у детей

Воспаление червеобразного отростка у детей встречается достаточно часто. Отличается течение патологии быстрым прогрессированием, явной клинической симптоматикой. При отсутствии своевременной терапии, соответственно, выше риск развития осложнений.

Удаление аппендицита у детей проводится в большинстве случаев открытой техникой. Тактика выполнения манипуляции у ребенка не отличается от таковой у взрослых.

Аппендэктомия у беременных

Аппендэктомия у беременных — весьма трудная в отношении лечения патология. Обусловлено это большими размерами матки, сдавлением органом слепой кишки, червеобразного отростка, трудностью доступа. Особенно актуальным становится перечисленное в последнем триместре.

Аппендэктомия до 18 недели выполняется лапароскопическим путем, после этого срока — открытой техникой. Если острое состояние диагностировано в родах, сперва необходимо дождаться рождения плода, затем удалить воспаленный червеобразный отросток.

Осложнения аппендэктомии

Осложнения аппендэктомии встречаются достаточно редко. Наиболее часто следует выделить:

• Повышение температуры тела. Умеренная гипертермия после хирургического вмешательства — норма. Температура выше 38 на протяжении минимум 3 дней после операции — повод дальнейшего обследования.
• Абсцесс в области проведенной манипуляции.
• Спаечная болезнь брюшной полости.
• Послеоперационная вентральная или пупочная грыжа (после удаления аппендицита лапароскопией).
• Кишечная непроходимость.
• Инфицирование послеоперационной раны.
• Внутрибрюшное кровотечение (чаще обусловлено некачественной перевязкой сосудов брыжейки).

Диагностировать послеоперационные осложнения, как правило, нетрудно. Инструментальные исследования или повторная лапароскопия быстро позволят врачу обнаружить и устранить возникшую проблему.

Реабилитация после аппендэктомии

Для максимально комфортного течения реабилитационного периода, снижения вероятности развития осложнений, необходимо придерживаться нескольких правил послеоперационного этапа:

• Боли после аппендэктомии. Послеоперационные боли, в частности, в области шва, могут беспокоить несколько дней. Постепенно их интенсивность будет уменьшаться.
• Физическая нагрузка. Занятия спортом необходимо исключить минимум на месяц. Интенсивность нагрузки следует увеличивать постепенно.
• Швы. Обработка швов минимум дважды в день до момента их снятия, швы не рекомендуется мочить.
• Ношение бандажа. Бандаж уменьшит нагрузку на мышцы брюшного пресса, значительно снизит вероятность образования послеоперационной грыжи.

Соблюдение перечисленных правил значительно снизит вероятность развития послеоперационных осложнений, поможет быстрее пройти реабилитационный период, вернуться к повседневной жизни.

Диета после аппендэктомии

• Питание должно быть дробным: 5-6 раз в день, малыми порциями.
• Что можно есть после удаления аппендицита? Вся еда должна быть приготовлена на пару, отварена, запечена. Следует максимально уменьшить нагрузку на ЖКТ. Не рекомендуется употреблять продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, фрукты, овощи, молочные продукты),
• Расширять рацион необходимо постепенно.
• Пища должна быть теплой.
• Важно ограничить употребление соли.
• Категорически запрещено употреблять алкоголь.
• Отдельное внимание следует уделять питьевому режиму. Пить рекомендуется не менее 2 литров жидкости (чистой питьевой воды).

Сколько лежат в больнице после операции?

После выполнения открытой аппендэктомии пациенту необходимо находиться в стационаре минимум 5 дней, после лапароскопической — 3 суток. При появлении осложнений манипуляции срок госпитализации, естественно, увеличивается.

Отзывы

Отзывы об обоих вариантах аппендэктомии положительные. Отрицательных комментариев практически не встречается.

• «Вчера сразу после еды я почувствовал боль в животе. Сначала вверху, где-то в области желудка, затем она переместилась вправо вниз. Естественно я сразу обратился к врачу. Хирург сказал, что воспалился аппендикс, надо делать операцию. Лег в больницу, сдал кучу анализов. К вечеру сделали лапароскопическую аппендэктомию, а сегодня я уже пишу этот отзыв. В принципе, все не так страшно, как казалось. Надеюсь, скоро буду дома».
• «Пару недель назад я перенесла открытую аппендэктомию на 20 неделе беременности. Очень боялась, что с ребенком что-то будет не в порядке, но все прошло хорошо. Осложнений для дочки нет. Рада, что все хорошо закончилось. Спасибо врачам».

Цена

Цена удаления аппендицита лапароскопическим способом в Москве составляет приблизительно 50000 рублей, открытой операции — около 25000. Также операцию можно сделать бесплатно по полису ОМС, так как она экстренная.

Список источников

• Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 3. – С.16-20.
• А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин "ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ" 2005.
• Н.Я. Бовтюк, И.В. Климук, В.С. Римошевский, "Острый аппендицит", 2009.

Комментарии