Хроническая и острая коронарная недостаточность

Общие сведения

Под коронарной недостаточностью понимают патологическое состояние, которое развивается в результате частичного либо полного прекращения тока крови по венечным (коронарным) артериям, что, в конечном счете, приводит к неадекватному обеспечению кардиомиоцитов кислородом и питательными веществами. В результате коронарной недостаточности развивается ишемическая болезнь сердца. При коронарной недостаточности формируется локальная зона ишемии миокарда, а общая гипоксия наблюдается при тяжёлой анемии, дыхательной недостаточности, патологическом строении молекул гемоглобина и других несосудистых факторах.

Патогенез

Механизм формирования недостаточности коронарных сосудов определяется взаимодействием ряда факторов:

• наличие атеросклеротической бляшки;
• спазм коронарных артерий;
• внекоронарный тромбоз.

Доподлинно известно, что появление атеросклеротической бляшки является морфологической основой ишемического повреждения миокарда в 90% случаев. Выраженные приступы стенокардии возникают при поражении коронарных сосудов на 70-80%. При спазме артерии происходит сокращение гладкомышечной сосудистой стенки, что создаёт препятствие нормальному кровотоку в миокарде. На спазм коронарной артерии оказывает влияние симпатическая нервная система.

Важнейшее значение имеет тромбоз венечных сосудов. Тромбы формируются в основном на поверхности атеросклеротической бляшки в месте нарушения целостности и структуры эндотелиального слоя в виде деструкции и изъязвления бляшки.

Классификация и виды коронарной недостаточности

По выраженности клинических симптомов и длительности течения принято выделять 3 вида коронарной недостаточности:

• Острая коронарная недостаточность. Развивается в результате резкого, внезапного прекращения кровотока по одной или нескольким венечным артериям (закупорка сосуда тромботическими массами). Может стать причиной инфаркта миокарда. Острая коронарная недостаточность – частая причина внезапной смерти.
• Хроническая коронарная недостаточность. Что это такое — хроническая коронарная недостаточность? ХСН формируется постепенно, например, по мере роста атеросклеротической бляшки, которая поэтапно закрывает просвет сосуда, питающего сердечную мышцу. Пациент предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы загрудинных болей по типу «грудной жабы», стенокардии.
• Относительная коронарная недостаточность. Формируется при увеличении размеров сердца и отставании от данного процесса коронарных артерий (при гипертонической болезни, пороке аортального клапана).

Виды хронической коронарной недостаточности по выраженности клинической симптоматики:

• Лёгкая. Приступы стенокардии возникают крайне редко и связаны в основном с физическими или эмоциональными перегрузками.
• Средней степени тяжести. Приступы возникают под влиянием внешних факторов: быстрая ходьба, подъём по лестнице, бег. На ЭКГ у пациентов регистрируются характерные изменения зубцов, которые чаще всего встречаются у лиц страдающих кардиосклерозом и перенесших инфаркт миокарда. Помимо болевого синдрома могут отмечаться ощущения перебоев в работе сердца.
• Тяжёлой степени. Приступы возникают даже после незначительных физических нагрузок, психоэмоциональных переживаний. Могут беспокоить во время ночного сна, отдыха. Часто болевой синдром сочетается с сердечной астмой. В ходе обследования выявляется выраженный кардиосклероз, регистрируются признаки хронической сердечной недостаточности.

Принято выделять также обратимую и необратимую формы.

Причины коронарной недостаточности

Острая коронарная недостаточность формируется в результате нарушения тока крови по венечным артериям, что обусловлено влиянием различных патологических факторов. Основные причины:

• спазм венечной (коронарной) артерии;
• закупорка сосуда сердца атеросклеротической бляшкой либо тромбом;
• компрессия сосудов в результате из сдавливания снаружи инородным телом (новообразования, спайки);
• субэндотелиальное кровоизлияние;
• продуктивное воспаление, сопровождаемое разрастанием соединительной ткани.

Крайне редко к патологии коронарного кровотока приводит наличие между артериями сердца и сосудами лёгких шунта, по которому осуществляется сброс крови в бассейн лёгочных артерий из коронарных сосудов (в сторону наименьшего давления).

Предрасполагающие факторы, относительные причины:

• анафилактический шок;
• коронарит;
• пороки сердца: врождённые и приобретённые;
• сахарный диабет;
• атеросклеротическое поражение коронарных сосудов;
• аневризма аорты;
• стеноз лёгочного ствола.

Симптомы острой коронарной недостаточности и ХСН

При резком нарушении кровотока по одной или нескольким венечным артериям формируется гипоксия в созависимом участке миокарда и нарушаются метаболические процессы, что ведёт к развитию острой коронарной недостаточности. Клинически пациенты описывают симптомы, характерные для стенокардии: загрудинные боли и одышку.

Классические симптомы острой коронарной недостаточности:

• боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в лопатку, шею, руку, живот;
• выраженное чувство беспокойства;
• бледность кожных покровов;
• страх наступления смерти;
• чувство острой нехватки воздуха, выраженная одышка.

Вышеописанные симптомы перед смертью могут усиливаться.

При хронической коронарной недостаточности симптоматика медленно прогрессирует. Всё начинается с приступов стенокардии, которые проявляются только при значительных физических нагрузках, т.е. проявляются эпизоды острой сердечной недостаточности. Нарастающее ухудшение коронарного кровотока приводит к учащению приступов, постепенно развивается кардиосклероз, формируется ишемическая кардиомиодистрофия.

Анализы и диагностика

Важное значение в диагностике острой и хронической сердечной недостаточности играет электрокардиография, которая проводится в покое и в условиях дозированных физических нагрузок. Характерным признаком, указывающим на наличие у пациента патологии с коронарным кровообращением, является регистрация депрессии сегмента ST во время максимальной физической нагрузки либо спустя 2-5 минут после неё. Возникающая во время выполнения нагрузочной пробы аритмия также является косвенным признаком патологии кровообращения сердца.

Оценить состояние венечных сосудов можно посредством проведения коронароангиографии, которая позволяет выявить участки стенотического или окклюзионного поражения сосудов. Суть метода заключается в ведении рентгенконтрастного вещества и последующей оценки проходимости артерий сердца.

Лабораторная диагностика основывается на определении уровня в крови креатининкиназы, глюкозы, электролитов, триглицеридов, АЛТ, АСТ, общего холестерина и лактатдегидрогеназы. Решающее значение отводится определению уровня маркеров поражения миокарда в результате гипоксии и концентрации тропонинов I и T. Выявление высоких концентраций позволяет заподозрить инфаркт миокарда либо иное поражение сердечной мышцы.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• эзофагит;
• спазм пищевода;
• язвенное поражение пищеварительного тракта;
• эмболия лёгочной артерии;
• остеохондроз грудного отдела позвоночника;
• остеоартроз плечевого сустава;
• расслоение аорты и др.

Лечение

Терапия коронарной недостаточности проводится комплексно и включает в себя:

• общие мероприятия, которые направлены на устранение у пациента факторов риска: лечение сопутствующей патологии; отказ от курения и употребления алкогольсодержащих напитков; соблюдение режима труда и отдыха; умеренная физическая активность; санаторно-курортное лечение; нормализация массы тела.
• медикаментозная антиаритмическая и антиангинальная терапия, направленная на устранения приступов стенокардии и лечение нарушений ритма и проводимости сердца;
• иная медикаментозная терапия, включающая назначение антикоагулянтов и холестеринснижающих средств.

Доктора

специализация: Кардиолог / Кардиохирург / Терапевт

Козлова Ольга Анатольевна

4 отзываЗаписаться

Даньшина Валентина Андреевна

нет отзывовЗаписаться

Савельева Галина Григорьевна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Бисопролол

Периндоприл

Клопидогрел

Розувастатин

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности проводится препаратами следующих групп:

• бета-адреноблокаторы (Беталок-Зок, Эгилок, Конкор, Небиволол);
• иАПФ или сартаны (Периндоприл, Лизиноприл, Рамиприл);
• иные (диуретики, гипотензивные, противоаритмические средства, статины, фибраты, метаболические препараты).

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое направлено на восстановление кровоснабжения миокарда в поражённом участке — реваскуляризация.

Процедуры и операции

Одним из методов оперативного лечения является аортокоронарное шунтирование. Суть метода заключается в создании между пораженной артерией и аортой (ниже зоны стеноза или окклюзии, которые препятствуют кровотоку) аутовенозного анастомоза. По подшитому анастомозу кровь обтекает уже имеющееся препятствие, что позволяет восстановить кровоснабжение в ишемизированной зоне миокарда. Оперативное вмешательство проводится на «открытом сердце».

Малоинвазивным методом является чрескожная траслюминальная коронарная ангиопластика. Суть метода заключается в принудительном расширении стенозированной венечной артерии при помощи специального баллона с последующей установкой в сосуд металлического стента, выполняющего роль каркаса. Стентирование позволяет нормализовать кровоток и предотвратить рецидив.

Профилактика

Профилактические методы направлены на устранение факторов, которые способствуют возникновению и прогрессированию коронарной недостаточности. Основные направления:

• полный отказ от употребления алкогольсодержащих напитков;
• отказ от курения;
• здоровое питание;
• занятия физической культурой;
• исключение эмоциональных и психических перегрузок;
• поддержка нормального индекса массы тела;
• контроль кровяного давления.

Последствия и осложнения

Грозными осложнениями коронарной недостаточности являются:

• инфаркт миокарда;
• развитие жизнеугрожающих видов аритмий;
• формирование блокад проводящей системы сердца.

Прогноз

Во многом прогноз пациента зависит от уровня поражения коронарных артерий и состояния сердечной мышцы. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают сопутствующие:

• сахарный диабет
• гипертоническая болезнь;
• выраженная дислипидемия.

Список источников

• Агеев Ф.Т. , Скворцов А.А. , Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. «Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения», Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 26.05.2000
• Лупанов В.П. «Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом Х)», статья в журнале «РМЖ»
• Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. «Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС», Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 03.10.2002

Комментарии