Гемоперикард, тампонада сердца и перикардиальный выпот

Общие сведения

Гемоперикард — это опасное состояние, вызванное скоплением крови в околосердечной сумке. Наличие крови в полости перикарда может привести к сдавливанию (тампонада сердца), резкому нарушению гемодинамики и работы сердечно-сосудистой системы. Гемоперикард рассматривается как частный случай гидроперикарда. При остром массивном течении может развиться острая сердечная недостаточность с летальным исходом.

Патогенез

Щелевидное пространство между висцеральным и париетальным листками наружной оболочки сердца и считается полостью перикарда. В околосердечной сумке находится несколько изолированных синусов или пазух:

• между диафрагмальной частью перикарда и грудино-рёберной – передненижняя;
• между передней и задней частью перикарда – поперечная;
• между нижней полой веной и лёгочными венами внизу задней части перикарда – косая.

Для гемоперикарда характерно скопление крови в передненижней пазухе.

Классификация

В зависимости от причин скопления крови в полости перикарда выделяют:

• Травматический гемоперикард. Вызван травматическим воздействием на сосуды и ткани сердца.
• Нетравматический гемоперикард. Вызван влиянием других составляющих без прямого физического воздействия.

По течению заболевание подразделяют на

• острое;
• хроническое.

Причины

Чаще всего гемоперикард развивается в результате:

• ранения перикарда (изолированное повреждение либо сочетанная травма);
• тупых и проникающих травм грудной клетки (падение, удар);
• закрытых повреждений крупных коронарных сосудов и самого сердца.

Кровь может проникать в полость перикарда после оперативного вмешательства на сердце и коронарных сосудах (в том числе в результате несостоятельности швов, наложенных на миокард).

При проведении операции на сердце путём трансстернального доступа не вскрывая плевру можно спровоцировать развитие нарастающего гемоперикарда из-за отсутствия оттока крови в плевральные полости.

Перфорировать сердце и получить гемоперикард можно при проведении лечебных и диагностических манипуляций:

• ангиография;
• зондирование полостей сердца;
• имплантация водителя ритма;
• катетеризация центральной вены;
• внутрисердечные инъекции;
• катетерная абляция дополнительных проводящих путей;
• биопсия перикарда и миокарда;
• стернальная пункция.

Нетравматический гемоперикард может развиться при разрыве перикардиальных и коронарных сосудов, при прорыве аневризмы аорты, а также в результате разрыва хронической или острой постинфарктной аневризмы. Гемоперикард, развившийся в результате разрыва сердца на фоне гуммозного миокардита, эхинококкоза миокарда и абсцесса миокарда, заканчивается смертельной тампонадой сердца.

Перикардиальный выпот и острое состояние могут возникнуть при геморрагическом диатезе, гемофилии и первичных опухолях миокарда или перикарда (ангиосаркома, гемангиома).

Симптомы гемоперикарда

Выраженность симптомов напрямую зависит от количества крови, излившейся в перикардиальную полость и от степени сдавливания сердца.

Значительные нарушения в работе сердца и его сдавливание наблюдаются при попадании в околосердечную сумку 150-200 мл крови. Именно этого объёма крови достаточно для повышения внутриперикардиального давления, изменения тока крови в правом предсердии, уменьшения объёма левого предсердия, уменьшения сердечного выброса. Нарушения в кровообращении отражаются на питании всех органов и тканей, в первую очередь реагирует головной мозг. При сдавливании сердца пережимаются коронарные артерии, что ведёт к кислородному голоданию с последующим формированием ишемии.

При гемоперикарде наблюдается следующая симптоматика:

• ощущение тяжести за грудиной;
• выраженная слабость, апатия;
• выраженная одышка;
• потливость;
• боли в области сердца жгучего, тупого или давящего характера;
• нарушения акта глотания;
• обморочные состояния;
• набухание вен на лице, шее, верхних конечностях;
• страх смерти и нарастание беспокойства;
• цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
• внезапное побледнение кожи.

При прощупывании пульса отмечается его слабое наполнение и некоторое учащение. Из-за сердечной недостаточности снижается кровяное давление. При аускультации выявляется глухость сердечных тонов. В определённых случаях тоны не прослушиваются, и не определяется сердечный толчок. При перкуссии выявляется расширение границ сердца.

При увеличении объёма крови в перикардиальной сумке, состояние пациента резко ухудшается, что связано с усилением тампонады. Скопление 400-500 мл крови считается крайне опасным для жизни. Указанный объём крови способен вызвать остановку сердечной деятельности. При стремительном увеличении крови в околосердечной сумке возрастает риск мгновенного летального исхода (от нескольких секунд до минут).

При незначительном скоплении жидкости в полости перикарда работа сердца не нарушается, а состояние больного остаётся удовлетворительным. Хроническое течение гемоперикарда может проявляться следующей симптоматикой:

• ухудшение аппетита;
• асцит;
• набухание вен на шее;
• плохая переносимость физических нагрузок;
• увеличение размеров печени;
• затруднение дыхания при горизонтальном положении тела.

Анализы и диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением перкуссии и аускультации пациенту назначаются основные методы исследования:

• ЭКГ. Отмечается снижение вольтажа зубцов, могут присутствовать признаки, характерные для инфаркта миокарда.
• R-графия органов грудной клетки. На снимке отмечается сглаженность сердечных дуг, увеличение тени сердца, отсутствие либо уменьшение пульсации контуров.
• ЭхоКГ. Между перикардом и стенками сердца отмечается разрыв эхосигнала. При обследовании может быть выявлен небольшой объём скопившейся крови.

Хронически протекающий гемоперикард требует динамического наблюдения, основанного на результатах вышеописанных методов обследования.

Для уточнения происхождения гемоперикарда назначаются дополнительные методы обследования:

• перикардиоскопия;
• биопсия перикарда;
• бактериальное исследование перикардиальной жидкости;
• цитологический анализ перикардиальной жидкости;
• ангиокардиография;
• катетеризация сердца;
• пункция или диагностический перикардиоцентез.

Дополнительно проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:

• миокардит;
• острый экссудативный (либо геморрагический, серозно-гнойный) перикардит;
• пневмоперикард;
• невоспалительный гидроперикард;
• хилоперикард.

Лечение

При остром течении заболевания необходимо вызвать бригаду скорой помощи для оказания специализированной помощи. Первая помощь заключается в обеспечении полного покоя для пациента. Рекомендуется приложить лёд к грудной клетке больного. При подозрении на гемоперикард пациента необходимо госпитализировать в круглосуточный стационар в отделение кардиохирургии.

При хроническом гемоперикарде лечение носит консервативный характер, если объём скопившейся крови незначительный:

• строгий постельный режим;
• сбалансированное питание;
• контроль психоэмоционального состояния;
• исключение переедания;
• прикладывание холода к грудной клетке.

Дополнительно при необходимости назначаются кровоостанавливающие медикаменты и препараты для поддержания нормальной работы сердца. В определённых случаях назначаются антибиотики при присоединении инфекционного компонента и противовоспалительные средства.

Доктора

специализация: Кардиолог / Кардиохирург / Хирург

Малахов Алексей Вадимович

3 отзываЗаписаться

Халилова Айгуль Рифовна

нет отзывовЗаписаться

Гонгапшев Заур Май-Мирович

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Колхицин

Ибупрофен

Преднизолон

Промедол

Морфин

С обезболивающей целью пациенту вводят Промедол 2% по 2 мл, Морфин 1% 1 мл. Могут применяться ингаляции закиси азота и кислорода. Ни при каких обстоятельствах при гемоперикарде нельзя применять медикаменты, понижающие артериальное давление, а также препараты на основе Гепарина из-за риска усиления кровотечения. После пункции перикарда при необходимости могут вводиться антибиотики, например Пенициллин.

После манипуляций назначаются нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды. При внутриперикардиальном введении кортикостероидов удаётся избежать побочных эффектов, которые часто встречаются при системном применении. Такой способ введения считается предпочтительным и более эффективным. После снижения доз Преднизолона начинается введение Колхицина и Ибупрофена с подбором индивидуальных доз препаратов. Колхицин рекомендуется вводить по 2 мг в сутки в течение 1-2-х дней, далее применяют ежедневно по 1 мг. Доза Преднизолона рассчитывается по схеме: 1-1,5 мг на 1 кг веса, курс рассчитан на 4 недели. Препарат отменяют постепенно, плавно снижая дозировку. Кровоостанавливающая терапия подбирается строго индивидуально.

Процедуры и операции

При стремительном развитии тампонады проводится экстренная хирургическая помощь, направленная на остановку кровотечения и устранение причин сдавливания сердца (тампонада сердца).

При ранении проводится торакотомия с ушиванием раны в сердце или сосуде. В зависимости от тяжести травмы определяется объём оперативного вмешательства. Для ушивания ран применяются различные техники наложения швов.

При стремительном нарастании гемоперикарда для удаления скопившейся крови и устранения компрессии проводится:

• Перикардиоцентез (пункция околосердечной сумки). В полость перикарда вводится игла для дальнейшей аспирации крови.
• Экстренное хирургическое дренирование перикардиальной полости. Пункцию выполняют под мечевидным отростком и устанавливают катетер в месте максимального скопления крови для дренажа.
• Баллонная чрескожная перикардиотомия. В перикардиальную полость вводится специальный баллон, который создаёт окно для оттока крови.

Перикардиоцентез и другие малоинвазивные хирургические операции проводятся под контролем ЭКГ и ЭхоКГ. Во время выполнения процедур и манипуляций обязательно контролируют гемодинамические показатели.

Помимо удаления скопившейся крови и устранения причин кровотечения при острой форме гемоперикарда проводятся дополнительные мероприятия, направленные на восстановление гомеостаза и восполнение утраченного объёма крови:

• переливание плазмозаменителей;
• оксигенотерапия;
• переливание плазмы крови, инфузионных растворов, лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Обязательно назначение сердечных медикаментов, ноотропных препаратов и кровоостанавливающих средств.

После устранения явлений гемоперикарда проводят терапию основной патологии, которая спровоцировала скопление крови в околосердечной полости.

Гемоперикард у плода

Перикардиальный выпот у плода может возникнуть в результате нарушения внутриутробного развития левого желудочка. Дивертикул формируется за счёт выпячивания стенки верхушки левого желудочка. Между прикардиальными листками скапливается жидкость, что затрудняет работу сердца плода и может спровоцировать тампонаду.

Предупредить развитие данного врождённого порока можно посредством скрининга, наблюдения у врача и проведения своевременной фетальной кардиографии. Жидкость из перикардиальной области может исчезнуть спонтанно и самостоятельно. В противном случае проводится пункция перикарда у плода.

Перикардиоцентез считается очень сложной манипуляцией и проводится под УЗИ-контролем. Сложность процедуры заключается в высоком риске травматизации беременной и плода. Будущим мамам не рекомендуется посещать форум, где простые обыватели делятся непроверенными данными. Всю необходимую информацию вы можете получить у вашего лечащего доктора и определиться с дальнейшей тактикой ведения беременности.

Прогноз

При гемоперикарде прогноз зависит от нескольких факторов:

• скорость и степень нарастания тампонады;
• объём крови, скопившейся в перикардиальной сумке;
• своевременность оказания специализированной помощи.

Правильно подобранная терапия позволяет предотвратить повторное скопление крови при хроническом течении гемоперикарда. При острой форме прогноз неблагоприятный, т.к. скопление 400-500 мл крови ведёт к летальному исходу, причиной которого является тампонада сердца. Шансы на спасение пациента возрастают при оказании своевременного оперативного лечения. По статистическим данным в 95-100% случаев вовремя выполненная пункция оказывалась успешной и гарантировала спасение пациента.

Гемоперикард является грозным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы и травм грудной клетки. При малейшем подозрении на гемоперикард пациента госпитализируют в стационар с кардиохирургическим профилем. Тактика лечения определяется объёмом скопившейся крови и может быть хирургической либо консервативной.

Список источников

• Ковалевская Д. В. «Пункция перикарда», журнал Молодой ученый, 2018
• Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова «Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание», 2012
• Гуревич М.А. «Вопросы систематизации, диагностики и консервативной терапии перикардитов», РМЖ, 2016

Комментарии