Раны

Рана (vulnus) — нарушение анатомической целостности кожных покровов, слизистых оболочек и мягких тканей, образующихся вследствие воздействия на таковые механических факторов.

Патогенез

Раневой процесс — совокупность патологических реакций, формирующихся в ответ на механическое повреждение кожных покровов и мягких тканей.

Рассмотрим стадии раневого процесса.

Воспаление

Продолжительность данной фазы раневого процесса составляет от 3 до 5 дней. Суть ее заключается в очищении повреждения от попавших в него инородных тел, микроорганизмов и продуктов их распада, подготовке к заживлению раны.

Этапы воспалительной реакции:

• Первая реакция организма на травму — интенсивная вазоконстрикция. Развивается таковая уже спустя 5-10 минут от повреждения. Запускается процесс адгезии, агрегации тромбоцитов. Тромбируются повреждённые кровеносные сосуды, не идет кровь.
• Следующим, за вазоконстрикцией, начинается этап вазодилатации (спустя 20 минут от повреждения). Выделяется большое количество гистамина, усиливается проницаемость капилляров. Появляется эритема (покраснение вокруг), отек, болевой синдром, повышается местная температура тканей. Из раны вытекает прозрачная жидкость, сукровица, за счёт чего контакт тканей с микробами и их токсинами минимизируется.

Пролиферация, грануляция раны. Что это такое?

Начинается с 5 суток от момента повреждения до 3 недель. Смысл этапа состоит из названия, в пролиферации соединительной ткани.

Какие ткани человека участвуют в заживлении? В гранулирующей ране активно синтезируются фибробласты, образуются новые вещества для заживления раны (коллаген, протеогликаны, эластин). Стимулируется неоангиогенез, появляется грануляционная ткань.

Почему рана чешется, когда заживает? Рана чешется, когда заживает ввиду выделения особого вещества, гистамина. Именно оно ответственно за все симптомы воспаления: зуд, отек, увеличение сосудистой проницаемости.

• Повышение проницаемости кровеносных сосудов усиливает приток к ней лейкоцитов (4-6 часов). Белые кровяные тельца созревают, превращаясь в макрофаги, а после этого в лимфоциты. Если инфекции нет, рана очищается. В случае ее нагноения, напротив, воспалительный процесс продолжается.
• На 1-2 сутки в рану активно мигрируют макрофаги. Они стимулируют высвобождение факторов гемостаза, таковых, ответственных за деление фибробластов, образование новых сосудов.

Созревание

Мягкий на прошлом этапе рубец превращается в таковой зрелый.

В течение 3 месяцев рубцовая ткань становится плоской, мягкой и светлой. Образованные в ходе заживления раны капилляры исчезают.

Типы заживления ран

В зависимости от механизма заживления раны различают 3 способа образования рубца:

• Первичное натяжение. Рана затягивается без нагноения, инфицирования. Врач накладывает швы, через неделю их снимает. Образуется ровный рубец.
• Первичное отсроченное натяжение. Швы на раны врач накладывает не сразу после повреждения, а отсроченно. Заживает без нагноения. Когда снимают швы с зашитой раны? С зажившей первичным натяжением раны снимают швы на 7-10 сутки.
• Вторичное. Края сопоставить невозможность. Рана обильно контаминирована. Нагнаивается, отчётливо видна грануляционная ткань. Формируется грубый рубец.
• Заживление под струпом. В этом случае ростковый слой должен оставаться неповреждённым. Струп выполняет функцию защитной пленки, под которым образуется новая ткань.

Мокнущие и незаживающие раны

Мокнущие, незаживающие раны, понятие, характерное больше для вторичного заживления — такой вид заживления кожных покровов, мягких тканей, при которых длительное время не образуется рубец, выделяется экс- или транссудат.

Причины незаживающих ран:

• Нарушения местного иммунитета, выраженная воспалительная реакция.
• Долго не заживает рана при наличии в этой области кожных высыпаний различной этиологии.
• Почему долго не заживает рана на ноге? Сахарный диабет, другие нарушения обмена веществ достаточно быстро приводят к изменениям в кровеносных сосудах, недостаточности периферического кровообращения. Ткани страдают от ишемии, долго заживают. Особенно часто такие раны встречаются на нижних конечностях, в области голеней и стоп.
• Плохо заживают раны на коже и у пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.
• Аллергические реакции.
• Неправильно выбранный шовный материал, неудовлетворительное качество соединения лоскутов ткани.
• Может и долго не заживать рана после операции. Например, при лапароскопической холецистэктомии нередко из разреза в области пупка протекает сукровица, рана становится мокнущей.

Сколько заживает рана? В норме, рана должна полностью зажить в течение 7-14 дней (в зависимости от объема повреждения). Предугадать, сколько будет затягиваться мокнущая рана, невозможно.

Классификация и характеристика ран

Ввиду многообразия этиологии повреждения, его патогенеза, клинической картины и течения патологического процесса, единой классификации ран не существует.

Виды ран по условиям возникновения

• Хирургические. Это раны, образующиеся в процессе выполнения оперативных вмешательств (от удаления новообразования до разреза при лапаротомии). Выполняются таковые в условиях полной стерильности, отличаются ровными разрезами, с учётом всех анатомических и топографических ориентиров.
• Случайные. Составляют большинство ран. Это бытовые (порезы ножом), уличные (человек наступает на осколок стекла), производственные (повреждение наносится особыми аппаратами).
• Ранения в военное время (огнестрельные, ножевые).
• Умышленные (нанесены специально).

Какие бывают раны по инфицированию?

• Асептические. В большинстве своем, это раны, нанесенные хирургом в условиях стерильности операционного поля (вскрытие абсцессов и прочих контаминированных микроорганизмами очагов к этой категории не относится). Вероятность инфицирования минимальна.
• Контаминированные. В данном случае патогены в ране есть, но степень обсеменения для инфицирования таковой недостаточна, активно функционируют общие и локальные механизмы иммунной системы. Различают: первично контаминированные (патогены попали в рану в момент воздействия повреждающего агента (огнестрельные или случайные)) и вторичные (микроорганизмы попадают в рану в процессе ее лечения (несоблюдение правил асептики во время перевязок, загрязнение перевязочного материала)).
• Инфицированная рана (код по МКБ-10 — Т79.3 «Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках»). В этом варианте классификации количество патогенов значительно превышает способность иммунной системы адекватно на них реагировать, появляются как местные, так и общие клинические проявления инфекционного процесса.

Критерии инфицированной раны:

• отек, повышение местной температуры, обильная экссудация;
• нагноение раны, некротические массы;
• гипертермия (в течение минимум 3 дней после нанесения повреждения);
• изменение лабораторных показателей (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение концентрации С-реактивного белка, мочевины и креатинина);
• результаты бактериологического обследования (минимальная концентрация патогенов для выставления диагноза «инфицированная рана» должна быть не менее 10⁵).

При несвоевременном лечении или неверной его тактике исходом инфицирования становится гнойная рана.

Загноится рана или нет, зависит от следующих факторов:

• Патогенность. Свойство, отражающее способность возбудителя к размножению, его возможности вызывать в организме те или иные изменения.
• Вирулентность — показатель, отражающий, какое минимальное число патогенов может вызвать в организме инфекционный процесс за определенный интервал времени.
• Инвазивность. Этот фактор демонстрирует способность микроорганизмов проникать в различные полости тела, преодолевая иммунную его реакцию.
• Токсичность — свойство патогенов выделять губительно действующие на организм человека токсины.
• Состояние иммунной системы.

Виды ран в зависимости от повреждающего агента и морфологии. Характеристика раневого процесса

• Резаные раны (нож, стекло). Повреждающий агент должен быть острым. Края ровные, поверхность гладкая, зияние небольшое, отмечается выраженное кровотечение. Протяженность превосходит над глубиной. Воспаление минимально, определяются незначительные трофические нарушения. Особо опасны резаные раны кисти (код по МКБ-10 S61). Ввиду отсутствия в данной области подкожно-жировой клетчатки, залеганию близко к коже сухожилий, фасций, высока вероятность их повреждения, нередко, с необратимыми нарушениями функционирования.
• Колотая (гвоздь, отвёртка). Как следует из названия, наносится острым, колющим предметом, чаще инфицированная. Колотая рана весьма опасна, так как глубина таковой значительно превосходит над ее длиной. Возможно поражение жизненно важных органов, жизнеугрожающие кровотечения. По морфологическим характеристикам: края сдавленные, объем нарушения анатомической целостности кожных покровов минимален, видимое кровотечение небольшое. Особо опасна колотая рана стопы. В случае, как и с кистью, глубокое поражение мышц, фасций и сухожилий может привести к необратимым изменениям.
• Колото-резаные раны (соскальзывание ножа при резке мяса, порез стеклом). Занимают промежуточное положение между колотыми и резаными ранами. Входное отверстие небольшое, щелевидной или веретенообразной формы. Края ровные, стенки гладкие. Глубина больше длины.
• Рубленая. Повреждение наносится острым тяжёлым орудием (топор). По морфологии и клинике схожи с резаными, отличаются большим объемом повреждения.
• Ушибленная. Наносится тупым тяжёлым предметом или появляется от удара о таковой. Края раны неровные, нарушения анатомической целостности кожных покровов небольшое, кровотечение невыраженное. Появляется кровоизлияние в мягкие ткани (ссадины, гематомы).
• Рваная. Характеризуется повреждением кожи, мягких тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний. Края вывернуты наружу. Выраженное кровотечение.
• Раздавленная. На мягкие ткани в течение большого промежутка времени оказывает механическое давление тяжёлый предмет. Рана небольшая, кровотечение невыраженное. Большему повреждению подвергаются глублежащие ткани. Появляются трофические нарушения, возможна некротизация.
• Скальпированная (повреждение наносится быстродвижущимися, острыми предметами). Механический фактор буквально сносит участок кожи с подлежащими тканями. Образуется больших размеров, сильно контаминированная микроорганизмами рана. Зияние, кровотечение выраженное. Остановить последнее весьма трудно.
• Размозженная. Причиной повреждения является массивное сдавливание тканей, чаще верхних или нижних конечностей, тяжёлыми предметами. Формируется разрыв, размозжение тканей. Раны всегда инфицированные.
• Укушенная. Укус наносит животное, реже человек. Через рану в организм может попадать вирус бешенства, змеиный яд и прочие токсины.
• Огнестрельная. Пуля обладает высокой кинетической энергией, быстро поражает тело человека, что обусловливает сложность раневого канала, обширную зону поражения, явную контаминацию патогенами.

В огнестрельной ране выделяют 3 зоны поражения:

• Раневой канал в центре.
• Ушиб мягких тканей с зонами первичного некроза по периферии.
• Участок вторичного некроза (формируется по периферии ушиба).

Отмечается нарушение кровотока, лимфообращения, иннервации. Нередко встречаются жизнеугрожающие осложнения.

Классификация огнестрельных ран:

• Сквозные (пуля проходит навылет).
• Касательные (как следует из названия, поражает ткани по касательной линии).
• Слепые (снаряд остаётся в раневом канале).
• Проникающие (проникают в полости: плевральная, брюшная).
• Непроникающие (затрагивают только мягкие ткани).

Раны по локализации

По анатомическому ориентиру повреждения могут быть: голени, плеча, бедра, головы, шеи и прочее.

Обработка и лечение ран

Лечением ран, любых локализаций, объема, условий заживления и прочих факторов, занимается врач-хирург. Тактика терапии в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Зависеть таковая будет от:

• локализации повреждения, его размера, глубины, поражения мягких тканей (мышцы, фасции);
• общего состояния краев раневой поверхности, наличия некроза тканей;
• вытекания экссудата;
• промежутка времени от повреждения до обращения за медицинской помощью;
• уровня контаминации раны микроорганизмами.

Первая помощь при ранах

Начинается лечение раневого процесса с оказания первой медицинской помощи. Этапы таковой:

• Вызов бригады скорой медицинской помощи.
• Оценка общего состояния пациента.
• Оценка уровня повреждения. Категорически запрещено на этапе первой помощи извлекать из раны посторонние предметы.
• Далее необходимо остановить кровь. Способы временной остановки кровотечения: артериальное — необходимо наложить жгут выше места повреждения; венозное кровотечение останавливается давящей повязкой; смешанное — тактика терапии определяется исходя из того, какой сосуд больше кровоточит; в случае повреждения сосуда на верхней или нижней конечности можно согнуть руку, ногу для уменьшения интенсивности кровотока в магистральных артерии или вене; прижать кровоточащий сосуд пальцем; тампонада раны.
• Обработка раны антисептическим раствором (антисептики для обработки ран: Хлоргексидин, антисептик спрей (Миросепт), йодный раствор, стрептоцид и другие обеззараживающие средства). Можно ли мазать зеленкой открытую рану? Не рекомендуется. Под ярко-зеленым цветом врач может пропустить гиперемию тканей, их инфицирование. Предпочтение следует отдать прозрачным растворам или, если таковых нет — не таким интенсивным по окраске.
• Наложение стерильной повязки (марлевые салфетки).
• Бинтование.

Приехавшие на вызов врачи СМП продолжают оказывать первую медицинскую помощь по тем же принципам: фиксируют повреждённые структуры, осуществляют транспортировку пациента в стационар.

Хирургическая обработка раны

Начиная с этого этапа, лечением раны занимается врач-хирург.

Итак, хирургическая обработка раны представляет собой оперативное вмешательство, целью которого является окончательная остановка кровотечения, восстановление анатомической целостности повреждённых тканей и предупреждение (лечение) инфицирования. Хирургическая обработка может быть первичной и вторичной.

Проведение первичной обработки раны и накладывание повязки

Первичная хирургическая обработка раны (первая по счету) в зависимости от сроков ее выполнения может быть ранней (в течение первых суток), отсроченной (первые-вторые сутки при условии, что пациенту был введен антибактериальный препарат для снижения вероятности инфицирования), поздняя (после ранения прошли сутки, антибиотик человек не получал ИЛИ прошло 2 суток, фармпрепарат был введен).

Что предусматривает первичная хирургическая обработка? Рассечение раны с последующей ее ревизией, иссечение некротизированных, инфицированных тканей, окончательная остановка кровотечения, шов раны. По необходимости может быть установлен дренаж. В аналогию привычному шовному материалу на сегодняшний день активно применяются жидкий и стягивающий пластырь.

Первый из перечисленных выпускается в форме баллона. Основу такового составляет Пантенол, ионы серебра, коллоиды. При появлении ссадины, поверхностных повреждений жидкий пластырь необходимо распылить на место повреждения, образуется защитная пленка. Спустя несколько дней применения рана заживает.

Для поверхностных ран отлично подойдёт и стягивающий пластырь. Необходимо свести края раны, закрепить их приобретенным изделием. Спустя несколько дней пластырь можно снимать.

Аналогичным действием обладает и медицинский клей для ран и порезов БФ 6. Цена клея для ран и порезов составляет приблизительно 150 российских рублей.

Как зашить рану в домашних условиях с использованием этих средств? Обработать место повреждение раствором антисептика, высушить стерильной марлевой салфеткой, нанести перечисленные препараты.

Вторичная хирургическая обработка

Вторичная хирургическая обработка проводится при образовании гнойных очагов, обширных зон некроза. Предусматривает таковая иссечение всех повреждённых тканей, вскрытие инфицированных полостей, повторное очищение раны. Швы в этом случае не накладываются.

Частные случаи обработки ран

Чем обработать открытую рану на ноге после падения на асфальт? Повреждение необходимо промыть раствором антисептика, наложить стерильную повязку.

Правильные способы обработки резаной раны на руке: при резаных ранах необходимо оценить глубину повреждения, принять решение о необходимости ушивания таковой. Рекомендуется обратиться к врачу.

Укусила собака. В этом случае тактику лечения будут определять прививки животного от бешенства. Укусила домашняя собака, вакцинированная от рабивируса — обильное промывание раны раствором антисептика, возможно наложение первичных швов. Животное неизвестно — швы не накладываются, пациент проходит курс прививок от бешенства.

Перевязки

От момента первичной, вторичной хирургической обработки до полного заживления врач проводит перевязки. Тактика терапии на подобных манипуляциях будет зависеть от этапа раневого процесса.

Воспаление

Цель перевязок: подавить инфекцию, ускорить очищение раны, переход к следующему этапу ее заживления. В этом периоде активно применяются нижеприведенные средства.

Антисептики:

• Можно ли обрабатывать Хлоргексидином? Да, Хлоргексидин отличается высоким спектром антибактериальной активности.
• Используется раствор марганцовки для обработки ран. Как развести марганцовку? На один литр воды необходимо добавить 2-3 крупинки KMnO⁴.
• Обрабатывать можно и перекисью водорода. Почему пенится и шипит? При контакте с поврежденной кожей и слизистыми выделяется кислород. Распад соединения и вызывает образование пены.
• Димексид.
• Раствор йода.
• Борная кислота.
• Мирамистин.

Чем отмочить бинт? Перед тем, как снять прилипший бинт, его можно отмочить любым из перечисленных средств.

Водорастворимые мази, порошки:

• С антибактериальными средствами в составе. Засыпают в рану присыпку для заживления ран, порошок Стрептоцид. Можно ли мазать Левомеколь на открытую рану? Да. Мазь способствует очищению таковой от микроорганизмов, ускоряет регенерацию тканей.
• С ранозаживляющими средствами, стимуляторами репарации (Метилурацил).
• Ранозаживляющие мази с антисептиками (Повидон-йод).
• Пронтосан гель для заживления ран.
• Мазь для заживления ран и трещин на коже с серебром.

Протеолитические ферменты (очищают участок повреждения от некроза тканей, ускоряют их регенерацию).

Быстрозаживляющие раны крема (крем или мазь, быстрозаживляющая раны и ссадины — Бепантен).

Регенерация

Задачи врача в эту фазу: предотвратить развитие вторичной инфекции, защитить грануляции от повторного повреждения.

На данном этапе на перевязках применяются повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, для остановки сукровицы из раны назначают гидроколлоиды, при большом количестве вытекаемой жидкости — альгинаты.

Образования рубца

Фармацевтические препараты в эту фазу отходят на второй план. Активно применяются физиотерапевтические процедуры.

На данном этапе врач может порекомендовать, чем мазать рану, чтобы не было шрама. Примеры действующих веществ кремов для покрытия образующегося рубца: силикон, аллантоин, коллагеназа.

Перевязочный материал, которым закрывают рану

Перевязочный материал, которым закрывают рану, может быть стандартным (это бинты, марлевые салфетки, вата для перевязок не используется) или инновационным (особые интерактивные повязки).

Требования к обеим группам:

• достаточная впитываемость;
• пропускание воздуха;
• атравматичность (материал не должен склеиваться с раной);
• безопасность (повязки не должны вызывать раздражения).

Для сравнения марлевых салфеток и особых повязок, следует сказать, что первые из перечисленных хорошо впитывают жидкость, но плохо связывают экссудат, часто прилипают к ране, нередко вызывают раздражение кожных покровов. Кроме того, они нуждаются в фиксации, при отклеивании пластыря рана остаётся открытой.

Что касается интерактивных повязок, таковые лишены всех перечисленных недостатков. Отлично приклеиваются к коже, комфортны для пациента, при благоприятном течении послеоперационного периода, удовлетворительном заживлении раны не нуждаются в частой смене. Для каждой из фаз заживления интерактивные повязки будут различны.

Обработка раны после снятия швов

Обработка раны после снятия швов не представляет никаких трудностей. Достаточно дважды в день использовать антисептические средства, ещё несколько дней заклеивать рану стерильными салфетками.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно проводиться комплексно: включает оно в себя как общую, так и местную терапию.

К первой из перечисленных относится:

• Антибактериальная (по возможности, с учётом чувствительности к антибиотику. Если нет, назначаются фармпрепараты широкого спектра действия).
• Дезинтоксикационная (инфузии, форсированный диурез, антигистаминные средства).
• Иммунотерапия (введение иммуномодуляторов).
• Симптоматическая (купирование клинических проявлений: при гипертермии — жаропонижающее, болевой синдром — анальгетики).

Местная обработка гнойных ран в домашних условиях не проводится. Основное лечение должно проходить в стационаре, под контролем врача-хирурга. Включает оно в себя все этапы вторичной хирургической обработки, то есть полноценное хирургическое вмешательство, дренирование.

После завершения манипуляции, улучшения состояния пациента, уменьшения выраженности воспалительного процесса, очищения раны человек может перевестись на амбулаторное лечение с обязательными ежедневными перевязками у хирурга поликлиники.

Чем обработать нагноения?

• мази от гнойных ран с антибиотиком (примеры антибиотиков при гнойных ранах: Левомеколь, Неомицин, Метронидазол);
• порошки с антибиотиками для лечения гноящихся ран (Банеоцин);
• Линимент бальзамический (Мазь Вишневского). Раздражает эпидермис, ускоряет вскрытие абсцессов, флегмон, выведение гноя;
• протеолитические ферменты;
• гидрогели.

Лечение гнойной раны на ноге в домашних условиях, на пальцах, может занимать не один месяц. Особенно трудно добиться положительного эффекта у тучных пациентов, людей с нарушениями углеводного обмена.

Лечение мокнущих и незаживающих ран

Лечение мокнущих и незаживающих ран — весьма длительный процесс. Основу такового составляет как местная терапия, так и устранение причины, которая препятствует эпителизации повреждения.

Итак, длительно незаживающие раны, они же хронические, покрыты большим слоем фибрина, содержат некротические массы, которые мешают регенерации тканей, являются отличной средой для дальнейшего роста и размножения патогенов. Следовательно, первый шаг в лечении хронических ран — некрэктомия, системное и местное назначение антибактериальных препаратов. Первое из перечисленных проводится с учётом чувствительности патогенов к антибиотикам.

Чем местно подсушить мокнущую рану? Порошками на основе упомянутых фармпрепаратов, например, Банеоцином.

Важно знать, что даже если гноится участок повреждения, антисептики использовать не рекомендуется ввиду активного ими разрушения грануляционной ткани.

Местно обработать мокнущую рану можно гидрогелями (они связывают экссудат, способствуют подсыханию раны). Нередко для лечения долго незаживающих ран на ногах на коже между пальцами назначаются вышеупомянутые интерактивные повязки.

После купирования воспаления, прекращения мокнутия могут назначаться мази для заживления ран. Основаны они на содержании в таковых факторов роста (примеры ранозаживляющих средств: Эбермин, Эберпрот).

Из инновационных методик разрабатываются местная терапия цитокинами (внесение донорских лейкоцитов в рану), создание пленки из коллагена и хондроитин-6-сульфата, изделия из аллогенной дермы.

Как ускорить заживление общей терапией? Что делать если не заживает рана на ноге?

Системно, для улучшения кровотока, пациенту могут быть назначены такие средства, как Пентоксифиллин, Никотиновая кислота, Актовегин. Активно применяются витаминные комплексы. Увеличение притока крови будет стимулировать регенерацию тканей, восстановление ее анатомической целостности.

Частные варианты заживления ран

Мази для быстрого заживления порезов при сахарном диабете.

Как уже выше упоминалось, нарушение углеводного баланса, ожирение приводит к ишемии нижних конечностей. Раны у людей, страдающих сахарным диабетом, заживают гораздо хуже. Поэтому даже минимальное повреждение кожных покровов требует тщательного лечения.

Мази для диабетиков, чтобы быстрее зажили раны должны содержать в себе: аллантоин, инсулин, мочевину (улучшают обмен веществ на местном уровне), на жировой основе (увлажняют сухую, кожу: Солкосерил), противовоспалительные, с антибиотиками (препятствуют воспалению).

Как быстро заживить рану на лице?

Для быстрого заживления ран от прыща, мелких порезов отлично подойдут крема и мази на основе пантенола, ионов серебра, масел, фитопрепаратов (бальзам Заживитель, народные средства).

Чем лечить рану во рту, на языке?

Терапия дефектов слизистой оболочки полости рта, языка чаще проводится системно, с устранением провоцирующего фактора. Местно назначаются лишь полоскания отварами ромашки, других трав для исключения инфицирования повреждения.

Раны на половых губах.

Получить такие раны достаточно непросто. Но если они все же образовались, лечение можно проводить теми же препаратами, которые используются и для заживления ран на коже.

Ожоговые раны.

Лечение ожоговых ран в домашних условиях возможно только при 1-2 степени ожога. Для обработка ожоговых ран в домашних условиях применяются жирные крема, мази. Повязки необходимо менять ежедневно, 2 раза в день.

Список источников

• В.Н. ОБОЛЕНСКИЙ, "СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН", Медицинский совет, 2016.
• А.А. Завражнов, М.Ю. Гвоздев, В.А. Крутова, А.А. Ордокова, "РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС", 2016.
• Ю.П. Савченко, С.П. Лысенков, "Раны: классификация, диагностика, лечение", 2014.

Комментарии